小儿脑病的康复（脑积水）

脑  积  水
 
一.脑积水的概念
    脑积水是因颅内疾病引起的脑脊液分泌过多，循环和吸收障碍而致颅内脑脊液存量增加，脑室扩大的一种顽症，属中医“解颅”的范畴。
脑积水一定头大吗？
   不一定，轻型缓进型先天性脑积水，及颅缝囟门闭合后脑积水可无头大，所以相当一部分患者仅表现为肢体萎软无力或智力发育迟缓，或头痛、抽搐如癫痫样等，往往这部分患者易被误诊为其它疾病
二.西医对脑积水的病因的认识
1.脑脊液循环通道受阻 –先天畸形、感染、出血、肿瘤
2.脑脊液分泌过多
 先天性脑积水的病因学说较多，公认的学说则为侧脑室脉络丛增生，分泌旺盛，引起脑室脉络丛分泌脑脊液功能紊乱，从而发生脑积水。
3.脑脊液吸收障碍
 如胎儿期脑膜炎等所致脑脊液吸收障碍而发生脑积水。
三.脑积水的表现
   1.婴幼儿先天性脑积水的临床表现 –头围增大、前囟扩大，张力增高、破罐音、落日目现象、头颅透照性、视神经乳头萎缩、神经功能失调、其它。
    婴幼儿脑积水临床特征 
（1）.头围增大 婴儿出生后数周或数月内头颅进行性增大，前囟也随之扩大和膨隆。头颅与躯干的生长比例失调，如头颅过大过重而垂落在胸前，头颅与脸面不相称，头大面小，前额突出，下颌尖细，颅骨菲薄，同时还伴有浅静脉怒张，头皮有光泽。
（2）.前囟扩大、张力增高 竖抱患儿且安静时，囟门仍呈膨隆状而不凹陷，也看不到正常搏动时则表示颅内压增高。随着脑积水的进行性发展，颅内压增高的症状逐渐出现，尽管婴儿期的颅缝具有缓冲颅内压力的作用，但仍然是有限度的。婴儿期颅内压力增高的主要表现是呕吐，由于婴儿尚不会说话，常以抓头、摇头、哭叫等表示头部的不适和疼痛，病情加重时可出现嗜睡或昏睡。
（3）.破罐音 对脑积水患儿进行头部叩诊时（额颞顶叶交界处），其声如同叩破罐或熟透的西瓜样。
（3）.落日目现象 脑积水的进一步发展，可使第三脑室后部的松果体隐窝显著扩张，压迫中脑顶盖部或由于脑干的轴性移位，产生类似帕里诺（Parinaud）眼肌麻痹综合征，即上凝视麻痹，使婴儿的眼球不能上视，出现所谓的“落日目”征。
（4）.头颅透照性 重度脑积水若脑组织（皮质、白质）厚度不足1cm时，用强光手电筒直接接触头皮，如透照有亮度则为阳性，如正常脑组织则为阴性（无亮度），本法尚有助于鉴别蛛网膜囊肿和硬膜下积液。
（5）.视神经乳头萎缩 婴幼儿脑积水以原发性视神经萎缩较多见，即使有颅内压增高也看不到视神经乳头水肿。
（6）.神经功能失调 第Ⅵ对颅神经的麻痹常使婴儿的眼球不能外展。由于脑室系统的进行性扩大，使多数病例出现明显的脑萎缩，早期尚能保持完善的神经功能，晚期则可出现锥体束征，痉挛性瘫痪，去大脑强直等，智力发展也明显比同龄的正常婴儿差。
（6）.其它 脑积水患儿常伴有其它畸形，如脊柱裂，眼球内斜（展神经麻痹所致），双下肢肌张力增高，膝腱反射亢进，发育迟缓或伴有严重营养不良。
   2.脑积水的分类 –梗阻性、交通性、外部性
四.脑积水的诊断标准
 1.头围超过正常2个标准差；
 2.囟门扩大，逾期不闭，紧张饱满或颅缝分裂
 3.眼球下旋如落日状，或震颤，或斜视
 4.智能低下
 5.语言迟缓，或运动发育异常，呕吐或抽搐，而难以用其它疾病解释者
 6.影像学检查证实有脑积水者，凡具有以上1~5项之一及6项者，即可确诊为本病
五. 脑积水的治疗
   1.一般脑积水的常规西医治疗有手术疗法和药物疗法
     a.目前手术治疗脑积水都有哪些方法
      （1）侧脑室小脑延髓池分流术；（2）自体大隐静脉移植作侧脑室颈内静脉分流术；（3）脑室胸导管分流术；（4）侧脑室皮层静脉分流术；（5）脑室心房分流术；（6）侧脑室淋巴管分流术；（7）中脑导水管插管术；（8）脑室横窦分流术；（9）脑室上矢状窦分流术；（10）脑室腹腔分流术；（11）脑室膀胱分流术；（12）侧脑室引流术。
 b.手术治疗脑积水存在哪些不足      （1）手术失败率相对较高；（2）手术后感染相对多，且不易控制；（3）术后分流系统反复阻塞；（4）分流不及；（5）分流太过致低颅压综合症；（6）水电解质紊乱；（7）分流管所采用的硅胶管的消毒，抗凝，抗衰变等问题难以解决；（8）随着年龄的增长，体格的发育，原分流管相对缩短，需要重新更换。
     c.治疗脑积水的西药有哪些？
      （1）脱水剂：如甘露醇；（2）利尿剂：如氢氯噻嗪（双氢克尿塞）、速尿；（3）肾上腺皮质激素：入地塞米松（弗美来）、泼尼松（强的松）；（4）碳酸酐酶抑制剂：如乙酰磋胺（醋酸酰胺）；（5）脑细胞活化及营养剂：如脑活素、脑神经生长素等。
     d.西医治疗脑积水有哪些不足？
      （1）西药只能暂时缓解脑积水引起颅高压等症状。（2）长期服药易引起电解质紊乱、肝肾功能损害等。
   2.小儿脑积水的中医治疗
（1）中药 –化瘀，开窍，通络，祛水
（2）康复治疗 –针灸，推拿，康复训练，（运动，作业，ST，理疗）
a.脑积水康复训练具体有哪些
 运动障碍的康复训练
外伤后、颅内感染或出血后脑积水患者多有运动障碍，其康复训练可分以下二期进行：
第一期
即早期康复，成年特别是外伤后、颅内感染后、颅内出血后脑积水病人, 早期康复的目的在于预防并发症，减少后遗症，促进运动功能恢复，预防关节挛缩与肢体畸形。
①姿势的摆放
　　应注意纠正卧位姿势，使患者仰卧位，或健侧侧卧位, 肢体关节应保持功能位，肩关节外展50°，内旋15°，屈曲40°，将整个上肢放在一个枕头上，防止肩内收，肘稍屈曲，腕背曲30°～45°，手指轻度屈曲，伸髋、膝关节，足下放置垫袋，使踝关节背屈90°。另外，仰卧位与健侧侧卧位必须经常交替更换，以免产生褥疮。
②被动运动
　　其目的是伸展处于缩短状态的瘫痪肌肉，降低肌张力及兴奋性。被动运动应包括患肢所有关节各个方向的运动，其中重点是肩关节外展、外旋，前臂外旋，腕及手部各关节的伸展，拇指的外展及对掌，髋关节的伸展及内旋，踝关节的背屈等。在做被动运动时幅度宜逐步增大，逐渐达到最大幅度，应几个关节同时联合运动，并避免过快的牵伸，以免加重痉挛。在对瘫痪肢体各关节诸方向的被动运动时，由于关节周围肌肉松弛，容易造成关节半脱位和关节损伤，故被动活动范围要小，开始活动不得超过90°。