小儿脑病的康复(脑瘫篇)

一.脑瘫的定义，什么是脑瘫？
脑瘫(cerebral palsy)又称little病，是从胚胎发育开始到出生前、出生时及出生后的脑发育成熟过程中，由某种或多种原因导致的非进行性脑损伤综合征，主要表现为中枢性运动功能障碍和姿势异常，常合并智能缺陷、行为异常、精神障碍及视、听觉、语言障碍、可伴有癫痫发作
二.脑瘫的形成因素有哪些？
1.早产和过期妊娠是引起脑瘫的因素吗？
       西方研究表明：孕周《37周占全部存活者的6.56%，却占脑瘫患儿的40.4%；脑瘫患病率随着孕周降低而上升；孕周《28周者的患病率是孕周》40周者的70倍；孕周》43周者的脑瘫患病率于37~42周者的相比没有显著差异
2.出生时因素
    a.滞产：如头盆不称、骨盆狭窄、胎位不正、高龄产妇、巨大儿、子宫收缩乏力等使产程延长，发生滞产，引起胎儿宫内窘迫，未能及时处理者
    b.手术操作不当：如高位产钳、胎头吸引、臀位产后出头困难
    c.脐带血流阻断：如脐带脱垂、压迫、打结或绕颈等
    d.胎盘异常：如胎盘早剥、前置胎盘、胎盘梗死或胎盘功能不良等
    e.新生儿窒息、胎儿与母亲血型不合等
3.新生儿因素
    a.新生儿呼吸障碍、惊厥
    b.高胆红素血症：如新生儿败血症等造成核黄疸
    c.中枢神经系统感染：急性脑炎、脑膜炎、败血症、头部外伤
    d.新生儿维生素K缺乏，引起颅内出血
三.脑瘫的诊断要点
1.如何早期发现脑瘫表现
    a.过度激惹，经常持续哭闹，很难入睡
    b.喂养困难，表现为吸吮及吞咽不协调，体重增长缓慢
    c.对突然出现的声响及体位改变反应剧烈，全身抖动，哭叫似惊吓状
    d.平时护理困难，穿衣时很难将手臂伸入袖中，换尿布时难于将大腿分开，家长反映小儿“不喜欢洗澡”，当脚刚触及浴盆边缘或水面时，婴儿背部立即僵硬呈弓形，并伴有哭闹
2.脑瘫的诊断要点
    a.病程呈非进行性
    b.病因出现在婴儿期内
    c.中枢性运动障碍及姿势异常
    d.可伴有智力低下、惊厥、行为异常、感知觉障碍及其他异常
    e.需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性运动发育落后。诊断强调体格检查和病史
3.脑瘫患儿的辅助检查
CT,MRI检查可见程度不等的大脑皮质和髓质发育不良，可有脑软化、囊性变、脑室扩大或脑穿通畸形、蛛网膜下腔积液等
4.脑瘫应与哪些疾病相鉴别
（1）智力低下
（2）运动发育迟缓
（3）先天性肌弛缓
（4）进行性脊髓肌萎缩症
（5）儿童脑功能轻微失调又称“轻微大脑功能障碍综合症”
四.脑瘫的临床分型
西医分型 –痉挛型、不随意运动型、肌张力低下型、共济失调型、震颤型、混合型
1.痉挛型是最典型和最常见的类型。主要表现以双下肢为主的痉挛性截瘫或四肢瘫。患儿行走、站立困难，走路足尖着地呈剪刀步态。肌张力明显增高、腱反射亢进、可有病理反射。常伴有语言及智能障碍。
2.肌张力低下型多见于幼儿，主要表现为肌张力明显降低。不能站立、行走、头不能抬起，运动障碍明显，关节活动幅度过大，但腱反射活跃，可出现病理反射，常伴有失语及智能低下
3.不随意运动型多因核黄疸、新生儿窒息引起的基底核损害而发病。患儿表现为面、舌、唇及躯干肢体的舞蹈样或徐动样动作，伴有运动障碍或肌张力障碍。
4.共济失调型较为少见，是由于小脑发育不良所致，主要临床表现为肌张力低下、共济运动障碍、意向性震颤、构音障碍及运动发育迟缓。
5.混合型 兼具以上各型某些特点
中医分型 –肝肾阴虚、肾精不足、虚风内动等
1.肝肾阴虚型：肢体瘫痪，筋脉拘急，屈伸不利，急躁易怒，四肢抽搐，智能低下，生长发育迟缓，舌质红，脉弦或弦细。
2.气虚血瘀型：筋脉拘急，上肢屈曲，下肢伸直，强屈伸则疼痛或有躯干四肢刺痛，或肢体萎软无力，竖头困难，面色苍白，自汗便清，舌质暗，脉涩无力。
3.脾虚痰阻型：肢体屈伸不利，手不能举，足不能立，语言不利，智力低下，涎出不禁，面色萎黄，精神倦怠少气懒言，肌肉消瘦，舌质淡，苔腻，脉细弱。
4.肾精不足型：四肢瘫痪，痿弱不用，发育迟缓，智力低下，囟门未闭，语音不清，抬头或坐立困难，苔白，脉微细。
5.虚风内动型：肢体瘫痪，伴有肢体不自主动作，多动不宁，坐立、行走困难或有抽搐发作，智力低下，语言发育迟缓，舌红，苔白，脉细。
五.脑瘫的治疗
1.提倡早期治疗
  （1）从脑和神经系统的发育特点看，发现越早，脑和神经系统的可塑性越大，治疗效果越佳。研究表明，新生儿脑重300—340克，出生后6个月达800克，3岁前脑和神经系统的发育达60%，6岁前脑和神经系统的发育达90%。
   （2）早治疗可避免因不良姿势及肢体畸形的形成而造成的终生残疾。
   （3）性格及思维能力的形成主要在学龄前，特别是教育心理的康复，越早越好，越有利于患儿全面成长。
 
2.脑瘫的综合治疗
（1）.醒脑开窍针刺法与传统中医治疗 –针刺，中药，推拿，穴位注射，穴位埋线，小针刀
a.针刺对小儿脑瘫的治疗起哪些作用 --针刺疗法有活血化瘀，醒脑开窍之功效。江南脑病医院治疗脑瘫常用的有头针、体针、电针等，其作用在于引发机体平衡的恢复，扶正祛邪，通过对相应部位刺激，使局部及整体气血调和、增加抵抗力、放松肌肉张力和增加肌力
b.推拿对小儿脑瘫的治疗起哪些作用 –推拿具有调节阴阳、疏通经络、活血化痹、通利关节等作用。用现代医学来解释，具有如下作用：调节功能，增强抗病能力，促进血液循环和缓解痉挛，加速组织修复。
c.小针刀疗法的优点是什么 –1).可以明显解除通过推拿、中药、水疗等难以解除的严重痉挛。2).较外科手术损伤小且操作简便易学。3).术后易恢复，次日即可进行各种常规训练。4).术后并发症较少，不会出现手术后的肌张力和肌力严重低下，也不会出现因肌腱延长术后出现的暂时性肌萎缩。
(2).现代康复治疗 –PT,OT,ST,引导，理疗，矫型器
a.什么是运动疗法 –运动疗法（PT）是脑瘫患儿运动康复的核心，通过运动疗法可以提高运动功能、抑制异常姿势，缓解肌紧张，诱导正常运动发育的作用、其中包括小运动、中运动、大运动。具体训练内容包括：1）.头部的控制；2）.支撑抬起训练；4）坐位训练；5）.膝立位和高爬；6）.站和立起的训练；7）.步行训练；8）.步行训练的协调性。另外还包括对脑瘫小儿异常姿势的控制以及手功能形态的训练和矫正.
b.矫形器在脑瘫治疗中有什么作用 –1）稳定和支持作用；2）固定和保护作用；3）预防矫正畸形作用；4）减轻承重作用；5）改进功能作用；矫形器具的使用是配合治疗、训练、巩固疗效，矫正畸形，促进和改善功能的一种强制办法。
（6）西医治疗
西药，手术（矫型手术，神经手术），干细胞移植
a.西医治疗小儿脑瘫目前常用的药物有哪些 –1）促进脑损伤修复和发育的
药物：维生素、微量元素、必需脂肪酸、氨基酸、肽类、蛋白质。2）脑细胞活化剂：如脑活素，脑神经生长因子、脑复康。3）.改善运动障碍的药物：降低肌张力药、控制不自主运动和震颤等锥体外系症状的药。4）行为异常的治疗药物：对注意力缺陷，可使用利他林、右旋苯丙胺；抑郁行为可使用抗抑郁药;躁狂型行为可用氯丙嗪、氟哌啶醇。5）近年有报道，使用肉毒杆菌毒素A来缓解肌肉痉挛，使脑性瘫痪患儿的肌张力得到改善。.
六.脑瘫的预防
1.注意婚前保健
实行婚前保健对脑瘫患者的患病率有何影响？
    预防脑瘫，应从婚前开始，实行婚前保健。婚前保健包括：对准备结婚的男女双方提供性卫生、生育和遗传病知识的咨询，对不宜生育的应根据有关规定，采取必要的措施。生育的年龄应根据我国的国策规定严格执行，不能过早，也不宜过晚。有报道称，在染色体异常中，大多表现为先天愚型，妇女年龄在20～25岁生育，其危险度为1/2000，而生育年龄超过45岁时，危险度可达1/50，从中可见染色体异常的发生率与妇女的生育年龄有着密切的关系。一般来说，妇女的生育年龄宜在35岁以下为好。
2.孕期预防
孕期应如何保健以预防脑瘫的发生？
（1）.定期产前检查。（2.）增加营养。（3）.防止感染性疾病的发生。（4）.注重胎教.
3.围产期预防
（1）.避免早产和低体重儿的出生。（2）.预防窒息和颅内出。（3）.防治高胆红素血症。
4.出生后预防
1.防止感染性疾病的发生。
2.密切观察黄疸的消长。
3.注意观察前囟。
4.实行母乳喂养。
5.注意预防高热惊厥的发生。